记者今天从第8期“政在公开”线上新闻发布会上获悉,经市政府同意,近日,宿迁市医疗保障局会同市财政局印发《宿迁市基本医疗保险付费办法》。办法共六章42条,自2021年6月1日起正式执行。
据了解,2020年11月,我市被确定为国家区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)试点城市,今年4月,我市率先通过国家DIP实际付费评估。为推动DIP改革落实落地,根据相关规定,制定了《宿迁市基本医疗保险付费办法》。
《办法》主要内容及特点:
一、完善总额预算管理
除本地住院医保基金外,将本地门诊、异地就医等其他医保基金支出等全部纳入区域总额预算管理范围,引导医疗服务在本地住院、门诊和异地就医之间的合理配置。推动谈判药、两病保障等政策落地,实行区域总额预算调整机制。建立基层医疗机构预算保底机制,促进医保基金使用向基层倾斜。
二、分值结算全面覆盖
采集前三年住院历史数据,按照“疾病诊断 治疗方式”进行分组,在形成核心病种分值、综合病种分值的基础上,将精神类、康复类等病种转化为床日分值病种。对未入组、不完全治疗、转出、跨年结转、超高病例的特殊病例采取折算、换算分值的方法进行确定分值,实现将住院病例全部纳入分值结算范围。
三、细化病种调节系数
根据不同等级医疗机构收治同一病种综合资源消耗的不同,利用大数据结合专家评审确定每个病种在各级医疗机构相应的医疗机构等级系数。
四、构建谈判共商机制
建立健全医保部门与医疗机构间公开平等的谈判协商机制,通过谈判形成药品、医疗耗材、诊疗项目医保支付标准。成立由专家组成的病种分值评审委员会,保证付费改革的顺利实施。
五、强化医疗监管考核
持续加强“三目录”管理智能监测,设置人次人头比及人均病组费用增长率考核指标,规范医疗机构住院医疗服务,提高医疗机构精细化管理水平,保障参保人员权益。
知识多一点
一、什么是区域点数法总额预算和按病种分值付费?
区域点数法总额预算和按病种分值付费,是指按病种将付费单位转换成分值,年底根据各定点医疗机构所提供服务的总分值以及统筹区总额预算指标,得出每个分值的实际价值,按照各定点医疗机构的分值实际价值付费的结算方式。
二、参保人员的个人医保待遇享受会受到DIP改革影响吗?
DIP改革不额外增加医保基金支出,不额外增加参保人员个人负担。参保人员结算报销医疗费用按照医保目录,执行现有项目价格政策并享受相应报销待遇。另外,DIP改革能够合理控制医疗机构使用自费费用水平,规范医疗服务行为,减少不合理费用发生,进而保障参保人员权益。