说起“看病贵”，一般人的基本分析是什么？医院卖药贵、医生收回扣、医生大处方……概括一句话，坏就坏在医生靠卖药赚钱。板子打在“以药养医”现象上，这是顽疾，要治要治。于是，多年医改成“药改”，政策常常直指药价，头痛医头，脚痛医脚。
然而，既然是“以药养医”，关键还是在医生身上。如果医生能自由流动、充分竞争、形成服务越好收入越高的分配模式，事情会变得怎样？市场化医改下的宿迁，或许就是扭曲常态下的一股清流。
中国社会科学院公共政策研究中心对宿迁医改进行了深入调研并发布了系列研究报告。澎湃新闻（www。thepaper。cn）经授权刊发以下调研文章。
看病贵，很多时候是药贵。医院药价高、医生大处方，好比撑起昂贵药费的两根柱子，也成了让人头疼的“以药养医”痼疾的两个病灶。公立医院如此，几乎全是民营医院的宿迁呢？私营逐利，天经地义，药费的问题，可是更严重了吗？
药价：“我们医院的药品价格以县人民医院同样的药品价格为标杆，只低不高。”
宿迁市泗洪县，共有医院48家，其中一级医院43家，二级医院4家，竞争相对激烈。不同的民营医院在药品采购时各显神通，有的从十余家药品代理商处采购药品，通过药品代理商间的竞争来降低药品采购成本；有的会直接找一个可靠的药品采购平台进行长期、固定的合作。不管药品进货渠道如何，在销售给患者时，药品的价格不是在进价的基础上直接加价百分之多少，而是向其竞争对手看齐，一般来说不高于当地规模最大的医院，如县人民医院的药品销售价格。
卖药：“我们医院有的药，药店他们几乎都有，关键是卖得还便宜，我们有些患者都去药店拿药。”
泗洪县R医院心脏科主任如是说。经我们事后核实，分布在县人民医院门口和周围就有10家药店，医生在给患者开处方后，部分患者会直接去药店拿药。显然，医院没法垄断处方药，医生的处方也不难流出。
开药：“同样的疗效，我们能用低价药，就不用高价药。”
没有了公立的身份，在竞争环境下医院要想生存，必然要设法降低成本。药品是减少支出的重要途径，为了降低成本，泗洪县K医院一位副院长介绍说：在当前市场上几乎没有创新药品的情况下，同样疗效的药，我们能用低价的就不用高价的，并在相关科室实施了自己在实际诊疗过程中总结出的临床路径。
看病：“改变公立医院旧有的看病观念，把医疗作为一种服务来提供是我们唯一的选择。”
这是我们在宿迁民营医院访谈过程中听到的最多的一句话。为了吸引患者，有的医生告诉我们，患者再次就医时甚至不挂号就可以直接来看病，吸引住一个患者后，吸引来这个患者背后的家庭、亲戚的概率就会加大，医院也才能发展。
绩效：“医院在科室的绩效分配总盘子中有意降低药品收入的提取比例。”
宿迁市某县中医院只把科室药品收入的1纳入到科室绩效分配的盘子中，比医疗收入大约低4个百分点。宿迁市某县康复医院把科室药品收入的3.6纳入到科室绩效分配的盘子中，比医疗收入大约低4.4个百分点。这些例子反映，通过这种方式，医院鼓励科室增加医疗收入，而非药品收入。
分配：“医院给了我们科室主任更多的收入分配权，但也不是我一个人说了算。”
一位参与了医院整个改制过程的心内科主任详细介绍道：“医院给了我自主定分配方案的权力，但为了科室的良性发展和提高大家的收入水平，我们科室采取民主决策的方式，具体来说，主治及以上职称的科室医生全部到场，大家一起公平、公开地制定绩效分配方案。一般来说，主任医师20、副主任医师14％-15、主治医师10％、其他的可能是4％-5。现在收入分配都放到了明面上，大家都很信服，通过这种方式也能让大家的劲往一处使。”
那我问，你们会不会把住院医师或者刚进来医生的分配比例定得很低？他回答：“不会的，一是那样不利于团结，如果大家互相猜忌，就会出现以前内部斗争很厉害的情况；二是如果内部收入分配差距定得太大，为了便于医生的管理，医院也会干涉。”
回扣：“不同于以往，现在我们都是明面上的收入，灰色收入几乎没有。”
一位做心脏支架的医生说：“医院在自主采购药品和耗材的时候，价格已经压得比较低了，留给医生灰色收入的空间也就不大。比如做一个心脏支架手术，医院按照手术费的8计算我的医疗服务收入，拿到这部分钱比我拿到暗的收入来得安心多了。而在药品回扣方面，每个月几百块钱的额外收入相对于我的阳光收入水平几乎可以忽略不计了。”这个医生的说法，正好从侧面解答了民营医院是如何压低药品和耗材价格，又是如何来弥补医生潜在的收入损失的。
薪水：“目前，我觉得自己过得还不错，没想过跳槽。”
通过压低医生的灰色收入空间，还能留住医生，特别是留住核心人才和医生，一定有其道理。一位县医院内科主任说：“我的基本工资每月有3000元，奖金每月在1-2万元不等，加上改制前我入股的1万块钱，现在每年都有一定的分红资金，比如去年拿到了2600元。算下来，年收入在16万元左右。”
另一位县中医院的心内科主任说：“我每月基本工资加奖金收入最低的时候1万多，高的时候2万多。除此之外，通过扩股，我从改制时投入的2万增加到了现在的30万，每年还能分到股份额度的10之多。在我们科，刚毕业的有执业医师证的医生，在能单独值班和管理病人的情况下，绩效工资也能拿到7000-8000元。如果说医院最吸引我的地方，那就是没有那么多的限制，院长对我开展新技术非常支持。”
宿迁市民营医院诊疗行为和运营模式的转变，应该是在特定政策背景和市场环境下自发的理性选择。“以药养医”的痼疾，即使尚未完全雪融冰消，也已经不再是大患了。
《医改后县医院的内科主任年收入16万》相关参考资料:
心内科主任、消化内科主任、医改政策、重庆 医改、三明医改 医疗、洛阳 医改、医改最新消息2016年、医改试点、贵州 新医改
