（三）项目总结。
各县区于每年6月1日和12月1日前报市妇幼保健院，市妇幼保健院每年6月5日和12月5日前将阶段性工作总结和年度工作总结报送至市卫生计生委基妇处。
附件：
1.家庭贫困证明模板
2.出生缺陷救助试点项目患儿申请表
3.出生缺陷救助试点项目救助患儿回执单
4.出生缺陷救助试点项目救助患儿回访情况登记表
5.出生缺陷救助试点项目患儿救助情况登记表
附件1
贫困证明
兹证明我（村委会或居委会）居民之子（女）姓名年龄，因患疾病导致家庭经济困难，其监护人姓名，身份证号码。家庭收入情况为：，属于贫困家庭。特此证明！（此证明仅用于申请中国出生缺陷干预救助基金会的出生缺陷救助试点项目患儿资助，他用无效）。
居委会（村委会）签字：
盖章：
日期：
联系电话：
附件2
出生缺陷救助试点项目患儿申请表
申请人近期照片:
申请人姓名：性别：出生年月日：
监护人姓名：与申请人关系：
监护人身份证号码：
家庭电话：
手机：
户籍所在地：省市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）
通讯地址：省市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）
邮编：
申报日期：年月日
申报须知
1、本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）印制并负责解释。
2、该项目申请对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困的、患有临床确诊的遗传代谢性出生缺陷疾病的患儿。
3、本项目仅针对患儿在2015年1月1日（含）至2017年12月20日（含）期间产生的医疗费用进行资助。
4、本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。
5、申请人申报资料须经户籍所在地市妇幼保健院审核后报项目管理单位复审，由项目管理单位组织专家评审后将救助名单经省卫生计生委报至中国出生缺陷干预救助基金会。
6、本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。
7、通过审批确定的救助对象名单在中国出生缺陷干预救助基金会官方网站上公示无异议后，由项目管理单位向申请人监护人寄发《出生缺陷救助试点项目救助患儿回执单》。请申请人监护人注意查收、领取。
8、批准资助的患儿监护人收到书面《出生缺陷救助试点项目救助患儿回执单》后，必须按《出生缺陷救助试点项目救助患儿回执单》要求签署回执并提交相关资助资料，办理资助手续合格后才能获得资助。
9.出生缺陷干预救助项目对符合救助要求的出生缺陷患儿为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。社会定向捐助的患儿除外。
10.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国出生缺陷干预救助基金会保留依法追索救助款的权利。
11.申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。
12.获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
申请人或/并监护人（签名或按手印）：
年月日
申请人基本信息及申请救助理由
申请人姓名
性别
出生年月日
民族
家庭成员
情况
姓名
年龄
与申请人关系
身份证号
工作或学习单位
家庭经济
情况
户籍性质
A.农业B.非农业
家庭总人口数
主要收入
来源
家庭年收入
人均年收入
申请救助
理由
申请人或其监护人签名：
年月日
申请人医疗情况简述
1、申请人确诊时间：年月日
确诊医院：；确诊病名：；
2、目前就治医院：，治疗效果：；
3、治疗花费情况：已花费；
4、已治疗及预计治疗时间：年月日至年月日；
治疗期间预计总共需要多少费用：；
5、申请人是否有医疗保险（须如实填写）？如有，具体报销比例是多少？
申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料
1、身份证明材料：申请人及其监护人户口簿和身份证复印件。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件及最新生活照片。
2、病情证明材料：须提供三级以上且具备出生缺陷疾病诊疗能力的医疗机构或者当地新生儿筛查中心出具的出生缺陷疾病诊断报告单和病情诊断证明（原件或复印件）。
3家庭经济贫困证明材料：村（居）委会出具的家庭经济状况证明原件。如属城乡低保、军烈属、残疾人家庭的患者需提供低保证、军烈属证、残疾人证（复印件）或当地民政局证明；孤儿需提供当地民政局或福利院证明；家庭成员患有
重大疾病的，需提供医院相应病情诊断证明（复印件）等。
4、以上证明材料另附，与本申请表一起申报。如需留存请自行复印备份。
评审单位意见
市妇幼保健院或项目管理单位
初审意见
（单位公章）
联系电话：负责人签名：
年月日
专家评审意见
（项目管理单位公章）
联系电话：负责人签名：
年月日
基金会审核意见
（单位公章）
联系电话：负责人签名：
年月日
附件3
出生缺陷救助试点项目受助患儿回执单
的监护人：
中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）出生缺陷救助试点项目由中央专项彩票公益金支持，在国家卫生计生委的领导下，对符合救助条件的我国遗传代谢性出生缺陷患儿的诊断及治疗提供救助，降低致死致残等严重并发症的发生，减少出生缺陷发生率，提高人口素质。
根据您的救助申请，经评委会评审，决定从项目资金中安排医疗费用资助患儿进行治疗。为帮助您顺利办理资助手续，现告知您如下事项：
1、根据基金会《出生缺陷干预救助项目管理办法》规定，除社会定向捐助外，基金会结合国家城镇医保和新农合报销比例政策，受助人在城镇医保和新农合报销后，按以下四个标准实施资助：
（1）家庭自费部分大于等于3000元，小于5000元的，救助标准为3000元；
（2）家庭自费部分大于等于5000元，小于7000元的，救助标准为5000元；
（3）家庭自费部分大于等于7000元，小于10000元的，救助标准为7000元；
（4）家庭自费部分大于等于10000元的，救助标准为10000元。
2、您必须保证此前所提供的求助资料的真实性，如经核实发现有不实情况，基金会将收回资助款并追究相关法律责任。
3、本项目原则上为一次性资助，同一患儿只有一次获得资助的机会，本次资助后将不再接受重复申请。但若有社会爱心人士定向为患儿捐款，中国出生缺陷干预救助基金会保证将该定向资助款及时用于患儿的医疗救助。
4、中止及终止资助
（1）经医疗检查，需暂缓治疗的，中止资助。中止资助的患儿可以申请列入暂缓治疗名单。符合治疗条件时，监护人须通过市妇幼保健院通知项目管理单位，评审时可优先列入评审名单；
（2）在评审回访时如发现隐瞒患儿实际情况的（依据评审时间为准），终止资助；
（3）如果患儿因病去世且未产生医疗费用的，及病情自行愈合的，终止资助；
（4）家庭自费部分金额不足3000元的终止资助；
5、基金会只在医疗费用上予以资助，不能承担治疗效果、医疗风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由医患双方自行解决。
6、为便于接受社会监督，基金会可通过媒体对外公布受助患儿的基本情况。
7、优先选择就近的市妇幼保健院作为患儿就治医院，具体分布情况可咨询当地项目管理单位或基金会。
8、患儿监护人须通过市妇幼保健院向项目管理单位提交以下资料：
（1）监护人签字并按手印（拇指或食指手印）后的《出生缺陷救助试点项目受助患儿回执单》回执一份。
（2）住院首页、出院记录（有医院印章）或者门（急）诊记录（有医院印章）。
（3）费用清单（可以是复印件，但需有印章）。
（4）患儿治疗前后照片（可提供电子版）。
（5）医疗票据，包括住院医疗票据或门（急）诊医疗票据。具体要求如下：
①没有参加任何医疗保险的患儿，直接提供患儿医疗票据原件；收据上无收费明细的需同时提供收费结算单。
②参加“新农合”、“城镇医保”或其他商业保险的患儿，且就治医院可直接办理医保报销的，由申请人提供患儿报销后的原始票据；如就治医院无法办理医保报销的，由患儿监护人先到上述部门报销，报销后提供报销补偿单原件（原件报销部门需要留存的，提供加盖报销部门公章的复印件）及加盖有报销部门公章的医疗票据复印件，医疗费收据上无收费明细的需同时提供收费结算单。
③患儿的监护人请以患儿名字在中国银行、中国工商银行、中国建设银行、中国农业银行和农村信用合作联社（农村商业银行）中任选一家金融机构，办理一张银行卡或存折后，提供银行卡或存折首页复印件及患儿户口簿复印件。或者提供监护人银行账户（需为以上五个银行之一），以及与患儿的监护关系证明（户口簿或其他可证明监护关系的证明）。
9、患儿资助回执单及以上相关资料由项目管理单位审核后，经省卫生计生委备案后报至中国出生缺陷干预救助基金会，由基金会对患儿以上资料及医疗票据进行审核后，向确认无误的受助患儿银行账户里拨付相应的资助款项。
10、请填写并沿虚线裁下“回执”，连同上述第8条所列资料，通过所在地市妇幼保健院报送至项目管理单位，票据资料寄送截止日期为2017年12月30日（以项目管理单位收到医疗票据时间为准）。
11、本项目仅针对患儿在2015年1月1日（含）至2017年12月20日（含）期间产生的医疗费用进行资助，患者需提供的医疗票据必须在此时间范围内。
12、患儿在收到资助款后，请您及时告知所在地项目管理单位或市妇幼保健院，并有义务配合相关宣传、回访等工作。
祝您的孩子早日康复！
年月日年月日
（项目管理单位盖章）（基金会盖章）
……………………………………………沿此线裁下……………………………………………
回执
中国出生缺陷干预救助基金会：
我是的监护人（如非监护人，请注明与患儿身份：），身份证号:,我的联系方式:（必填。如无，可填邻居家或村（居）委会电话）。现已知悉并同意《出生缺陷救助试点项目救助患儿回执单》内容。患儿患有病，已于年月日至年月日在医院实施了治疗，医疗费用共计元，自行支付元，属于第条资助标准的款，资助金额为元，请将资助款汇入患儿账户：
患儿银行卡或存折账户户名：，
开户行：(银行分行支行)，
卡号或存折账号：。
患儿监护人签名（按手印）：
年月日
附件4
出生缺陷救助试点项目救助患儿回访情况登记表
项目管理单位或市妇幼保健院（盖章）负责人回访人(签字)
序号
回访日期
受助人
姓名
受访人
姓名
联系电话
与受助
人关系
资助款到位情况
治疗
总费用
治疗医院
治疗
时间
治疗情况
受助人生活
学习情况
是
否
资助金额
填表说明：本表由项目管理单位或市妇幼保健院填写，以月为单位汇总报送中国出生缺陷干预救助基金会。
附件5
出生缺陷救助试点项目患儿救助情况登记表
项目管理单位(盖章)：负责人（签字）：填表人填报时间：
序号
